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2019花垣城乡居民医疗保险
分类： 农合医保
作者：
来源： 花垣县人民医院
发布时间：2019-07-18
一、参保对象
（一）、城乡居民医保制度覆盖除参加职工医保以外的其他所有城乡居民，具体包括农村居民、城镇非从业居民、在校大中专生，参加职工医保无缴费能力的困难企业职工，以及国家和省、州、县规定的其他人员。
（二）、城乡居民应以家庭为单位，按照属地管理原则在户籍所在地参保。
（三）、在现居住地取得居住证的常住人口，未在户籍所在地参保的，可在居住地参保。参保人员不得同时参加城乡居民医保和职工医保，不得跨统筹地区重复参保，不得重复享受待遇。
二、个人缴费
（一）、每年8月1日至12月31日为下一年度城乡居民医保参保缴费期。城乡居民医保参保个人缴费标准按全省统一规定，2019年度个人缴费标准为每人220元，县财政为参保城乡居民每人每年补助医疗保健费30元，城乡居民个人缴纳190元。农村独生子女户、两女结扎户、重度残疾人、五保户、低保户、兜底户免费参保。县财政对建档立卡贫困人口中的非低保对象，每人每年在补助医疗保健费30元的基础上再补助90元，共计补助120元，个人缴纳100元。已缴纳的参保费中途不予退还，城乡居民未在规定期内办理参保缴费手续，中途不予补办，不享受医保待遇。
（二）新生儿在出生28天内取得户籍并按当年个人缴费标准一次性缴纳参保费，可自出生之日起享受基本医疗保险待遇。其他因户籍变动等客观原因或特殊情形（含当年新迁入户、复转军人、未及时就业的大中专毕业生、新生儿未在28天内参保缴费、社会福利机构新接收的弃婴、刑满释放人员等）导致未能在规定的参保缴费期内参保缴费的，可在办理户籍后60天内参加城乡居民医保，按当年城乡居民医保筹资标准一次性足额缴纳基本医疗保险费，从缴费的下个月起享受基本医疗保险待遇。
三、保障期限
四、补偿政策
(一)、基本医疗
1.住院起付线及补偿比例：
（1）乡镇卫生院。起付线100元，政策范围内住院费用报销比例为100%。
（2）县级医院。起付线500元，政策范围内住院费用报销比例为75%。县内民营医院按县级医院标准执行。
（3）州级医院。州民族中医院起付线700元，政策范围内住院费用报销比例为75%；州人民医院起付线1000元，政策范围内住院费用报销比例为60%。州内民营医院按县级医院标准执行。
（4）省级医院。湘雅医院起付线2300元，湘雅二医院起付线2200元，湘雅三医院起付线1700元，省人民医院起付线1900元，省肿瘤医院起付线1800元，其他省级医院起付线1500元，政策范围内住院费用报销比例为55%。
2.最高补偿限额：
参保居民全年个人累计最高补偿限额为20万元（封顶线）。
3.其他特殊情形相关规定：
（1）我县参保城乡居民因外出务工等情形在异地参保的，可在享受异地住院补偿后，剩余可报费用再按50%比例报销。
（2）实行基层首诊和双向转诊制度。县域内住院治疗可不转诊，县域外住院治疗严格实行转诊备案制度。参保患者因病就诊，首诊原则上应选择户籍所在地的基层医疗卫生机构（县内定点医疗机构）就近就医，确因病情需要转诊的，须按有关规定办理转诊手续，原则上应选择上级定点公立医院住院。急危重症患者可以先转院，然后再补办手续。
（3）实行异地就医备案和结算制度。凡在异地长期居住人员、异地转诊（急诊）人员、外出务工长期在省外居住人员，在外地医疗机构就医住院时，应选择当地医保定点公立医疗机构就诊，并于住院之日起五个工作日内，报县医保局同意备案后（电话：0743-7211982），其发生的住院医疗费用，实行异地就医直接结算，按照《关于做好湖南省城乡居民基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》（湘人社〔2017〕60号）规定执行。
(二)、委托商业保险
1.意外伤害：根据《花垣县新型农村合作医疗意外伤害委托赔付实施方案》（花政办发〔2014〕16号），城乡居民意外伤害住院补偿业务由县医保局委托中国人寿保险公司花垣支公司经办。患者发生意外伤害事故，需及时向保险公司报案，由保险公司查勘并出具《意外伤害查勘报告书》后方可报销住院费用。意外伤害住院补偿标准按一般疾病标准执行。有责任方的意外伤害住院费用一律不能补偿。
2.大病保险：纳入州级统筹，根据《湘西自治州城乡居民大病保险实施方案的通知》（州政办发〔2015〕40号，参保城乡居民由城乡居民医保基金统一购买大病保险，并委托中国人民财产保险公司花垣支公司经办。大病患者发生高额医疗费用经城乡居民保险按政策支付后，个人负担的住院费用超过大病保险起付线标准的，由大病保险基金按规定补偿，最高补偿限额为30万元。
(三)、生育医疗
城乡居民医保基金对参保居民符合国家生育政策规定的生育医疗费用，给予一次性补偿。补偿标准为：平产1300元、剖宫产1600元。孕产妇在分娩过程中因高危重症救治发生的医疗费用，参照住院相关标准补偿。农村建档立卡贫困人口孕产妇住院分娩的医疗费用，按照我县贫困人口住院补偿政策纳入“一站式”补偿。
(四)、门诊
1.普通门诊：按照每人每年60元的标准，设立家庭门诊账户，以家庭为单位，由家庭成员共同使用，每户每年补偿限额最高不得超过其家庭门诊账户资金总额，年度有结余的可转入下年度使用，不返回现金，不抵交个人参保缴费。
2.特殊慢性病门诊：对病情较重、病程较长、门诊医疗费用较大的特殊病种（含重大疾病、慢性病、罕见病）患者门诊医疗费用（检查费、药品费）实行分类限额补偿。
（1）一类病种：7种
恶性肿瘤（门诊放疗、化疗）、慢性肾功能衰竭（门诊透析治疗）、慢性再生障碍性贫血、器官移植术后的排异治疗（肝脏、肾脏、心脏瓣膜、造血干细胞）、儿童脑瘫康复治疗、白血病、耐多药结核病门诊医药费按80%的比例报销。每人每年累计限额报销2万元。
（2）二类病种：10种
系统性红斑狼疮（有心、肺、肾、脑及血液系统并发症之一）、肝硬化（失代偿期）、精神分裂症、癫痫、冠心病（非隐匿性）、脑血管意外后遗症（脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血后遗症）、慢性心力衰竭（心功能三级）、高血压病Ⅲ期（有高血压心脏病、高血压合并眼底出血、高血压性肾病等并发症之一）、糖尿病（有糖尿病合并感染、糖尿病合并视网膜病变、糖尿病合并周围神经病变、糖尿病肾病等并发症之一）、血友病，每人每年累计限额报销4000元。
（3）三类病种：27种
苯丙酮尿症（PKU限0-14岁）、帕金森氏病、肺心病（出现右心衰者）、慢性活动性肝炎、风湿性心脏病（心功能Ⅲ级）、类风湿性关节炎、原发性血小板减少性紫癜、哮喘、多发性硬化症、重症肌无力、肝豆状核变性、多发性骨髓瘤、系统性硬化病、中枢神经系统脱髓鞘疾病、垂体瘤、克隆病、阿尔茨海默病（老年痴呆）、泛发型银屑病、慢性丙型肝炎、肺动脉高压、地中海贫血、慢性阻塞性肺疾病、恶性肿瘤晚期恶病质、晚期血吸虫病、植物人、尘肺病、普瑞德威利综合征，每人每年累计限额报销2000元。
（4）四类病种：3种
甲亢1000元、老年慢性支气管炎500元、结核病辅助用药300元。
(五) 特殊困难群体医疗帮扶政策
1.农村贫困人口（包括农村建档立卡户、低保户、五保户、兜底户）在二级及以上定点医疗机构住院的，基本医疗起付线减半，补偿比例提高10%。
2.农村贫困人口大病患者，大病保险起付线减半，补偿比例提高5%。
3.通过基本医疗保险、大病保险、扶贫特惠保保险、民政救助、医院减免、财政兜底补助等补偿，超过大病保险起付线的一般城乡居民大病患者，住院累计总费用可享受80%报销。建档立卡贫困人口、农村低保户按住院总费用可享受90%报销；建档立卡兜底户、五保户住院总费用可享受100%报销。
4.实行“先诊疗后付费”一站式结算政策。农村贫困人口在州域内定点医疗机构住院的，实行先诊疗后付费“一站式”结算补偿。在州域外定点医疗机构住院的农村贫困人口、一般城乡居民大病患者，在县政务服务中心医保局“一站式”结算窗口实行“一站式”结算补偿。
5.继续实行乡镇卫生院“百元看病”政策。参保患者在乡镇卫生院住院，起付线为100元，政策范围内住院费用100%报销，政策范围外费用由个人自付。农村贫困人口在乡镇卫生院住院，通过一站式结算后，医疗总费用超过1000元以上的，个人只需支付100元；医疗总费用1000元以下的，按90%的比例支付。
五、不予补偿的费用
参保城乡居民发生的下列医疗费用不属于城乡居民医保基金补偿范围：
（一）应当从工伤保险基金中支付的;
（二）应当由第三人负担的;
（三）应当由公共卫生负担的;
（四）在非定点医疗机构就医的;
（五）在港、澳、台及境外就医的;
（六）国家和我省政策规定不予补偿的其他情形。
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