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【好消息】 花垣县人民医院开通职工医保门诊费用报销
分类： 农合医保
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发布时间：2022-12-10
各位病友及家属：
01
实施背景
根据《湖南省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（湘政办发〔2022〕12号）精神，结合我州实际，为进一步健全互助共济、责任共担的职工医保制度，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担。
02
适用对象
我州城镇职工基本医疗全体参保人员。
03
个人账户支付范围
参保人员本人及其配偶、父母、子女
1、在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用
2、在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用
3、购买普惠型商业补充医疗保险的费用
4、本人需缴纳的大额医疗费用补助费
5、购买城乡居民基本医疗保险的个人缴费费用。
04
门诊保障待遇
1、一个自然年度内，职工医保门诊统筹起付标准累计不超过300元，门诊统筹基金最高支付限额在职职工为1500元，退休人员为2000元。
参保人员在医保定点的医疗机构就诊，政策范围内门诊医疗费用，具体支付标准如下：
（一）一级医疗机构及基层医疗卫生机构不设起付标准，按70%比例支付；
（二）二级医疗机构起付标准为200元，按60%比例支付；
（三）三级医疗机构起付标准为300元，按60%比例支付。
2、参保人员享受住院待遇期间，不享受门诊统筹和慢特病门诊待遇；享受“双通道”管理药品待遇的医疗费用，不同时享受门诊统筹待遇。
05
个人账户计入标准
在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。退休人员个人账户由统筹基金按省级统一标准75元/月定额划入。
06
门诊保障结算方式
医保电子凭证或社保卡在门诊统筹定点医药机构政策范围内的门诊费用，应由个人负担的部分，可使用个人账户或现金与定点医药机构结算。
07
监督管理
建立对个人账户全流程动态管理机制，全面加强医保行政监管和经办稽核，将门诊医疗费用纳入常态化监管范围，严肃查处造假欺诈、虚构医疗服务项目、过度诊疗、医疗保险个人账户套现等欺诈骗保行为，确保基金安全高效、合理使用。
（一）一级医疗机构及基层医疗卫生机构不设起付标准，按70%比例支付；
（二）二级医疗机构起付标准为200元，按60%比例支付；
（三）三级医疗机构起付标准为300元，按60%比例支付。
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