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花垣城乡居民医保报销须知、流程
分类： 农合医保
作者：
来源： 花垣县人民医院
发布时间：2018-09-17
一、参保对象
（一）城乡居民基本医保制度覆盖除参加职工医保以外的其他所有城乡居民，具体包括农村居民、城镇非从业居民、在校大中专学生，无缴费能力参加职工医保的困难企业职工，以及国家和省、州、县规定的其他人员。
（二）城乡居民应以家庭为单位，按照属地管理原则在户籍所在地参保。
（三）在现居住地取得居住证的常住人口，未在户籍所在地 参保的，可在居住地参保。参保人员不得同时参加城乡居民医保和职工医保，不得跨统筹地区重复参保，不得重复享受待遇。
二、参保个人缴费
（一）每年8月1日至12月31日为下一年度城乡居民基本医保参保缴费期。城乡居民基本医保参保个人缴费标准按全省统一规定，2018年度个人缴费标准为每人180元，县财政为参保城乡居民每人补助医疗保健费30元，城乡居民个人每人缴纳150 元。农村独生子女户、两女结扎户、重度残疾人、五保户、低保 户、兜底户免费参保。县财政为建档立卡贫困人口中的非低保对象每人每年补助医疗保健费105元，个人缴纳75元。已缴纳的参保费中途不予退还，城乡居民未在规定期内办理参保缴费手续，中途不予补办，不享受医保待遇。
（二）新生儿在出生28天内取得户籍并按当年个人缴费标准一次性缴纳参保费，可自出生之日起享受基本医疗保险待遇。其他因户籍变动等客观原因或特殊情形（含当年新迁入户、复转军人、未及时就业的大中专毕业生、新生儿未在28天内参保缴费 社会福利机构新接收的弃婴、刑满释放人员等）导致未能在规定的参保缴费期内参保缴费的，可在办理户籍后60天内参加城乡居民基本医保，按当年城乡居民基本医保筹资标准一次性足额缴纳基本医疗保险费，从缴费的下个月起享受基本医疗保险待遇。
三、保障期限
城乡居民基本医保保障期限为每年1月1日至12月31曰。
四、住院补偿
2018年度，凡参保的城乡居民在定点医疗机构住院，所发生的医疗费用根据医院等级分别按不同比例予以补偿，具体补偿标准为：
（一）乡镇卫生院。起付线100元，政策范围内补偿比例为100%。
（二）县级医院。起付线500元，政策范围内补偿比例为 75%。民营医院按县级医院标准执行。
（三）州级医院。州民族中医院起付线700元，州人民医院 起付线1000元，州民族中医院政策范围内补偿比例为75%，州人民医院政策范围内补偿比例为60%。
（四）省级医院。湘雅医院起付线2300元、湘雅二医院起付线2200元、湘雅三医院起付线1700元、省人民医院起付线1900元、省肿瘤医院起付线1800元、其他省级医院起付线1500元。政策范围内补偿比例为55%。
（五）精准扶贫建档立卡户、低保户按分级诊疗政策转诊在二级以上公立定点医院住院的，起付线相应减半，补偿比例相应提高10%。
（六）参保居民全年累计最高补偿限额为20万元。
（七）参保居民因无责任方意外伤害住院，起付线、补偿比例同一般疾病标准执行，业务委托中国人寿花垣支公司经办。
（八）参保城乡居民患大病发生高额医疗费用经城乡居民基本医保按政策支付后，个人负担的超过大病保险起付线标准的合规医 疗费用由大病保险基金按规定补偿，业务委托中国人民财产保险公 司花垣支公司经办。
（九）符合国家生育政策的住院分娩费用实行最高限额补偿（按实际补偿范围内费用补偿），平产最高限额补偿1300元，剖宫产最高限额补偿1600元。高危重症孕产妇分娩住院费用按一般疾病标准补偿。
（十）补偿兑付程序
住院交费模式：参保居民在即时结报定点医疗机构住院只需交纳自付费用；在非即时结报定点医疗机构住院需全额交纳费用。
补偿兑付须提供的资料：①参保人身份证明等相关资料复 印件（身份证或户口薄、医保卡、农行卡，住院分娩需提供《准 生证》《出生证》等）；②参保人住院相关资料（疾病诊断证明、出院小结、住院费用汇总清单、住院医药费发票原件等）；③代办签字人身份证复印件。
补偿程序：①在实行即时结报定点医疗机构住院的，到就诊的医疗机构直接办理补偿结算；②在非即时结报定点医疗机构住 院的，先交乡镇审核员初审，再由乡镇审核员到县政务服务中心医 疗生育保险管理服务局业务窗口复审补偿；花垣镇城镇居民直接到 县政务服务中心医疗生育保险管理服务局业务窗口办理补偿。
五、普通门诊和大病门诊补偿
（一）普通门诊补偿：按照每人每年60元的标准，设立家庭 门诊账户，以家庭为单位，由家庭成员共同使用，每户每年补偿 限额最高不得超过其家庭门诊账户资金总额，年度有结佘的可转入下年度使用，也可以用于住院医疗费用的自付部分，不返回现金，不抵交个人参保缴费。
（二）大病门诊补偿：对不住院治疗、常在门诊就医、负担 较重的特殊慢性病患者的大额门诊费用实行分类限额补偿。
1.病种：
一类病种：慢性肾功能衰竭透析（含血、腹透）、再生障碍性贫血、白血病、恶性肿瘤放化疗、器官移植排异、耐多药结核病 门诊医药费按80%的比例报销，每人每年累计限额报销2万元。
二类病种：系统性红斑狼疮（有心、肺、肾、肝、神经并发 症之一）、肝硬化失代偿期、重性精神病、冠心病、脑卒中后遗症、癫痫、血友病，每人每年累计限额报销4000元。
三类病种：高血压病二期以上（有心、眼、脑、肾并发症之一）、糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一）、帕 金森氏综合症、肺气肿及肺心病、慢性活动性肝炎、风湿性心脏 病、风湿性关节炎、血小板减少性紫癜、哮喘、全瘫、白癜风，每人每年累计限额报销2000元。
2.提交资料：身份证、医保卡、农行卡、二级以上医疗机构 疾病证明、近期检查报告单或出院记录、本人身份证原件（如代办提供代办人身份证原件）及复印件。
特殊门诊病种按每半年收集申请资料（同时患有几种特殊病种按费用标准最高的一种病种确定），先交乡镇审核员初审，再由乡镇审核员到县政务服务中心医疗生育保险管理服务局业务窗口复审补偿，花垣镇城镇居民直接到县政务服务中心医疗生育保险管理服务局业务窗口兑付。
六、不予补偿费用
参保城乡居民发生的下列医疗费用不属于城乡居民基本医保 基金支付范围：应当从工伤保险基金中支付的；应当由第三人负担的；应当由公共卫生负担的；在当地非定点医疗机构及港、澳、台、境外就医的；国家政策规定不予补偿的其他情形。
注意：精准扶贫一站式窗口电话：0743-2270682 正常工作时间请拔打。
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